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Nas afecções osteo –
degenerativas que vamos abordar neste tema, a electromiografia colabora
na detecção de alterações a nível da medula ( mielopatias compressivas
ou vasculares ), dos síndromas radiculares, dos plexos e do nervo
periférico.
Vamos analisar o que pode este exame ajudar nestas situações.
Antes devemos, no entanto, deixar bem claro que ele tem de assentar em
premissas que passamos a expor:
1. A electromiografia é um meio auxiliar de diagnóstico que contribui
para o esclarecimento das patologias, neste caso ligadas ás lesões
osteo-degenerativas da coluna. É portanto errado pensar que este exame
faz diagnósticos.
2. Carece de uma informação clínica para esclarecer o diagnóstico que
pode confirmar ou negar.
3. Se a qualificação e experiência do especialista que o executa são
fundamentais, o conhecimento do método e sua indicações, por parte do
clínico que o solicita não o são menos. Evitam-se, assim, rotinas
extensas e despropositadas para muitas situações clínicas.
Nem sempre é bem suportado pelo doente quer na detecção pelo pavor dos
electrodos tipo agulha que alguns recusam quer pela estimulação muitas
vezes mal suportada.
4. Em muitos casos não existe correlação entre a clínica, a imagem e o
exame.
A clínica da patologia osteo-degenerativa da coluna, resulta do que
podemos chamar elementos extrínsecos de agressão permanentes ou
transitórios que passamos a citar :
Osteófitos
Barras espondilóticas
Conflitos canalares
Desvios, torsões, tracções das raízes ou dos plexos
Hipertrofia ou degenerescência das partes moles contíguas às estruturas
nervosas alojadas ou raquis
Neoformações
Estas alterações podem provocar, isoladamente ou em associação, lesões
que se traduzem por:
Edema
Isquémia
Fibrose
Lesão total ou parcial das estruturas nervosas
Provocando por uma ou mais destas lesões:
Dor
Alterações da sensibilidade
Déficit motor
QUADROS CLÍNICOS
De todas estas anomalias podem resultar quadros clínicos para os quais o
médico solicita a nossa ajuda.
Cervicalgias puras
Cervico braquialgias
Cervicomielopatias
Radiculopatias cervicais, lombares ou lombosagradas
Lombalgias, lombosacralgias
Parésias ou paralisias de membros superiores ou inferiores.
Que ajudas pode então fornecer este exame a um doente com um destes
quadros clínicos?
• Afirmar ou negar a existência de um compromisso neurogéneo e assim dar
uma ideia de gravidade de deterioração das estruturas do segmento
raquidiano em causa. Se um doente com uma cervicobraquialgia ou uma
cervicomielopatia tem sinais electromiográficos de compromisso
neurogéneo, isso pode significar que esse doente tem já uma patologia
degenerativa exuberante, lesando as estruturas nervosas e poderá
impor-nos medidas terapêuticas diferentes de um outro que tendo um
quadro clínico idêntico, tem um E.M.G. normal.
Clinicamente, o deficit motor de um músculo só se evidência quando há
uma perda de 2/3 das unidades motoras.
Quer isto dizer que em certos quadros de evolução crónica lesional de
uma raiz ou nervo periférico, pode ter-se iniciado há longo tempo uma
perda progressiva de unidades motoras, sem tradução clínica de perdas de
forças, não só por não terem sido destruídas unidades motoras
suficientes, mas também porque, por um mecanismo de compensação, algumas
unidades motoras desnervadas são adaptadas por unidades sãs, as quais
por um fenómeno de neoarborescência vão reinervar as fibras musculares
isoladas pela desaparição dos seus axónios.
Este processo de adopção, de importância capital, pode compensar perdas
axonais consideráveis e impedir o deficit motor clínico.
Mas se a destruição prossegue, o doente pode de um dia para o outro,
encontrar-se numa posição de pé pendente, por exemplo por deficit motor
dos dorsi-flexores.
São as chamadas ciáticas paralisantes, que de expressão clínica
correspondente a uma paralisia súbita do nervo ciático popliteo externo,
não são mais que a fase terminal de um longo processo de desnervação.
Assim, num indivíduo com patologia osteo-degenerativa da coluna lombar,
radiculopatias intermitentes ou contínuas expressadas por dores tipo
radicular pu parestesias, a confirmação de um compromisso motor, deverá
orientar esse doente para um neurocirurgião, que com melhor conhecimento
do terreno, da sistematização das lesões e utilizado outros meios
complementares, poderá propor a intervenção.
Num indivíduo com a ciática aguda, um Electromiograma mostrando sinais
de desnervação em repouso, deverá orientar o médico para aconselhar de
imediato o repouso absoluto ao seu doente e sugerir-lhe a sua observação
por um neurocirurgião, se o quadro clínico não regride.
• Pode ainda o Electromiograma ser importante para o diagnóstico
diferencial de situações que tendo a mesma tradução clínica têm níveis
lesionais muito diferentes.
Nestes casos o E.M.G. abreviará muito tempo e poderá evitar mesmo
terapêuticas inoperantes ou erradas.
Temos de reconhecer que sendo a maior parte das vezes o clínico geral ou
o reumatologista que observam o doente em primeiro lugar, podem nem
sempre possuir a experiência ou as condições técnicas na sua actuação
para permitirem o diagnóstico diferencial de certas afecções que exigem
uma mais fina avaliação de elementos semiológicos, como sejam certas
alterações de sensibilidade, deficits motores localizados, observação
estática e dinâmica do segmento interessado, etc.
Para exemplo, uma doente com uma dor plantar e que tanto pode ter uma
radiculite de S1, como uma tendinite aquiliana, um esporão do calcâneo,
ou síndroma do túnel do tarso, pode ver o seu diagnóstico facilitado se
um E.M.G. mostra a existência de uma compressão do nervo plantar interno
a nível do túnel do tarso.
Num doente com patologia evidente de artrose lombar e uma imagem
radiológica de pseudo-espondilolistesis, e E.M.G. mostrando um
compromisso radicular motor, pode levar o médico assistente a considerar
que o doente deva ser observado por um ortopedista e abandonar
temporariamente o tratamento conservador fisioterápico que vem fazendo
há meses.
Nos dismorfismos lombo-sagrada, nas colunas escolióticas com
espondilo-discopatias múltiplas, também o achado de um compromisso
motor, pode constituir um elemento positivo na avaliação global da
incapacidade, do prognóstico e terapêutica do doente.
• Pode ainda servir de elemento positivo para um doente em que
suspeitamos de hipervalorização de sintomas, para mais tranquilamente
aceitarmos que a sua situação tem substracto orgânico e não é mais
compatível com a sua actual profissão.
Particularmente, no campo de reumatologia cervical, pode também o E.M.G.
ser de grande utilidade como componente de diagnóstico diferencial.
Sendo numerosas as situações clínicas que podem originar braquialgias
(síndroma ombro-mão, síndroma do estreito superior do tórax, síndroma
canaliculares do nervo mediano, do cubital, radiculites puras, nevralgia
amiotrófica do ombro, osteofitose da coluna cervical, hérnia discal,
mielopatia cervical, etc.) se o estudo electromiográfico mostra sinais
de sofrimento do nervo mediano, sem sinais de lesão neurogénea noutros
músculos estudados no mesmo membro, pode fazer-se o diagnóstico de
síndroma do túnel do carpo e impedir-se que o doente seja tratado de uma
radiculopatia cervical.
Um doente idoso, com patologia artrósica evidente da coluna cervical,
sofreu um acidente de viação com traumatismo de hiperextensão do pescoço
e contusão do ombro.
A partir daí passou a queixar-se parestesias do ombro e braço e
dificuldades na abdução.
Foi feito o diagnóstico de lesão radicular por hérnia discal de origem
traumática.
No entanto, um estudo electromiográfico feito mostrou sinais de
desnervação total no músculo deltóide, sem sinais de compromisso noutros
músculos da cintura escapular e do membro, o que levou à correcção do
diagnóstico para uma lesão do nervo circunflexo.
É também o Electromiograma que permite muitas vezes fazer o diagnóstico
diferencial entre deficits motores dos membros superiores incluindo
mesmo atrofias, em doentes que podem ter uma mielopatia espondilótica e
uma esclerose lateral amiotrófica.
A comprovação de sinais de compromisso neurogéneo em músculos dos
membros superiores, como aconteceria na mielopatia, mas também nos
inferiores, deverá sugerir-nos a existência de lesão degenerativa difusa
do sistema nervoso.
É evidente, que todas estas perguntas e respostas exigidas à
Electromiografia estão na razão directa do conhecimento que o clínico
possua destas patologias.
Quer isto dizer que um pedido electromiográfico será tanto mais correcto
e a resposta tanto mais precisa quanto maior for a experiência clínica
de cada um como já tínhamos dito.
É frequente, por exemplo, surgir pedidos de Electromiografia nestes
termos:
- Electromiografia dos membros superiores
- Síndroma do túnel do carpo ?
Este pedido é incorrecto porque se o clínico deseja apenas que se negue
ou afirme, na medida do possível, este diagnóstico, não necessita tornar
o exame extensivo a todos os músculos do membro superior.
Se deseja um diagnóstico diferencial com uma radiculite do membro
superior, com a qual tantas vezes se confunde, o pedido correcto deveria
ser:
- Estudo electromiográfico para diagnóstico diferencial entre lesão
radicular e síndroma do túnel do carpo.
O Electromiograma é um exame caro e incómodo para alguns doentes.
O clínico ao pedi-lo deve fazê-lo com a consciência do proveito que dele
vai tirar.
Embora de poucas respostas e não se justificando como rotina na
patologia ósteo-degenerativa da coluna, é um exame com interesse podendo
orientar no melhor caminho prognóstico e terapêutico do doente.
Em Conclusão
Da nossa experiência, parece-nos que o clínico pode pedir ao
Electromiografista os seguintes esclarecimentos:
1- Se existe ou não compromisso motor nas estruturas nervosas ligadas à
coluna.
2- Grau e topografia desse compromisso
3- Se ele é de natureza radicular, de plexo ou de nervo periférico.
4- Permite a apreciação do deficit motor fazendo o diagnóstico
diferencial entre lesões orgânicas e funcionais ou de hipervalorização
em doentes com sinistroses ou em fase de elaboração de processos para
reforma.
5- Verificar agravamento ou melhoria de uma observação para a seguinte.
Não esqueçamos contudo que à semelhança de outros exames complementares,
nenhuma das afirmações anteriores têm carácter dogmático e têm de ser
correlacionadas com o estudo clínico do doente.
Se existem achados electromiográficos que podem ser um elemento
importante na apreciação, a sua negatividade não permite menosprezar ou
invalidar de modo seguro a conclusão do clínico.
Mas desejo também voltar a acentuar que não é a resposta decisiva nem o
ponto de partida para o diagnóstico como tantas vezes acontece e
transparece no modo como o clínico pede este exame.
De nenhuma maneira deve ser encarado como o exame de rotina nas afecções
degenerativas da coluna.
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